Aşil Tendiniti: Tendinopati Bilgilendirmesi ve Egzersizler

Aşil tendonu, vücudun en kalın ve en güçlü tendonu olmasına karşın, tekrarlayan yüklenmeler ve ani aktivite artışları karşısında özellikle hassas bir yapı olarak öne çıkmaktadır. Koşucularda, sıçrama içeren spor branşlarıyla uğraşanlarda ve yaşlanmayla birlikte tendon yapısında doğal olarak meydana gelen değişiklikler nedeniyle sedanter yetişkinlerde de sıkça rastlanan aşil tendinopatisi, doğru değerlendirme ve kanıta dayalı bir rehabilitasyon programı ile yönetilmesi gereken bir klinik tablodur. Bu yazıda aşil tendinopatisinin tanımı, klinik tipleri, risk faktörleri, tanı süreci ve fizyoterapide kullanılan genel egzersiz çerçeveleri bilgilendirme amacıyla ele alınmaktadır.

Aşil Tendinopatisi Nedir?

Aşil tendinopatisi, geçmişte sıklıkla “aşil tendiniti” başlığı altında değerlendirilen klinik tablonun günümüzdeki kapsayıcı adıdır. Histopatolojik çalışmalar, semptomatik tendonlarda klasik iltihabi infiltrasyondan çok kollajen organizasyon bozukluğu, hücre dışı matriks değişiklikleri ve neovaskülarizasyonun ön planda olduğunu göstermiştir [1]. Bu nedenle güncel literatürde “tendinit” yerine “tendinopati” terimi tercih edilmektedir.

Aşil tendinopatisi kabaca iki anatomik lokalizasyona göre sınıflandırılır:

• Midportion (orta bölge) aşil tendinopatisi: Kalkaneus yapışma yerinin 2-6 cm proksimalinde, tendonun göreceli olarak daha vasküler olmayan bölgesinde gelişir. Tendinopatilerin büyük çoğunluğunu oluşturur.
• İnsersiyonel aşil tendinopatisi: Tendonun kalkaneus kemiğine yapıştığı bölgede gelişir; sıklıkla Haglund deformitesi veya retrokalkaneal bursit ile birlikte değerlendirilir.

Cook ve Purdam tarafından önerilen patolojik kontinuum modelinde, tendon yapısının “reaktif tendinopati”, “tendon yapısının bozulması” ve “dejeneratif tendinopati” olarak adlandırılan üç evre içinde değerlendirilebileceği belirtilmiştir [2]. Bu model, klinik karar verme süreçlerinde uygulanacak yüklenmenin niteliğini belirlemekte yol gösterici olmaktadır.

Belirtiler ve Klinik Bulgular

Aşil tendinopatisinin tipik belirtileri; tendon bölgesinde ağrı, sertlik ve aktivite kapasitesinde azalma şeklinde özetlenebilir. Belirtiler, ağrının zamansal paterni açısından önemli ipuçları verir:

• Sabah sertliği: Hastaların önemli bir kısmı, sabah uyandıktan sonraki ilk adımlarda belirgin tendon sertliği ve ağrı tarif eder; ısınma ile bu şikâyet azalabilir.
• Aktivite ilişkili ağrı: Koşu, sıçrama, hızlı yürüme gibi tendona dinamik yüklenme gerektiren aktivitelerde ağrı artışı tipiktir. Erken evrede ısınma sonrası ağrının azaldığı, ileri evrede ise aktivite süresince ve sonrasında devam ettiği gözlenir.
• Lokal hassasiyet ve şişkinlik: Midportion tipinde tendonun orta üçte birinde palpasyon hassasiyeti ve fusiform (iğ şeklinde) kalınlaşma görülebilir.
• Fonksiyonel kısıtlılık: Yüksek tabanlı ayakkabı tercihi, merdiven inişinde zorlanma, koşu mesafesinde azalma fonksiyonel etkilenmenin göstergeleridir.

İnsersiyonel formda ağrı kemiğe yapışma yerinde ve topuk arkasında lokalize olup, sert tabanlı veya yüksek bilekli ayakkabıların kompresyon yapması ile artabilir. Ankara fizik tedavi alanında çalışan klinik ekipler, bu iki formun ayırt edilmesinin egzersiz protokol seçimi için kritik olduğunu vurgulamaktadır.

Risk Faktörleri

Aşil tendinopatisinin gelişiminde birden çok faktör eşzamanlı olarak rol oynamaktadır. Bu faktörlerin bir kısmı değiştirilebilirken (modifiye edilebilir), bir kısmı yapısal/biyolojiktir.

• Yüklenme paterni: Koşu mesafesinde, hızında veya zeminin sertliğinde ani değişiklikler en sık karşılaşılan tetikleyicilerdir. Yapılan epidemiyolojik çalışmalar, koşucularda aşil tendinopatisi yıllık insidansının %7-9’a ulaşabildiğini göstermektedir [3].
• Yaş ve cinsiyet: 30-50 yaş aralığı pik insidans dönemidir; erkeklerde kadınlara oranla biraz daha sık rapor edilmektedir.
• Vücut kütle indeksi: Yüksek BKİ değerleri, tendon üzerine mekanik yüklenmeyi arttırarak risk faktörü oluşturmaktadır.
• Biyomekanik bozukluklar: Aşırı pronasyon, ayak bileği dorsifleksiyon kısıtlılığı, gastroknemius/soleus kas kısalığı, kalça abdüktör zayıflığı gibi alt ekstremite dizilim problemleri tendon yüklenmesini değiştirir.
• Metabolik faktörler: Tip 2 diyabet, dislipidemi ve hipotiroidi gibi metabolik durumlar, tendon hücre metabolizmasını etkileyerek tendinopati gelişimine zemin hazırlar [3].
• İlaç kullanımı: Florokinolon grubu antibiyotikler ve kortikosteroidlerin sistemik kullanımı, aşil tendinopatisi ve tendon rüptürü riskini arttırmaktadır. Bu konuda hekim değerlendirmesi esastır.

Tanı Süreci

Tanı, hekim tarafından konur. Fizyoterapi süreci, hekim reçetesi doğrultusunda ilerler. Çankaya fizik tedavi alanında uygulanan kanıta dayalı yaklaşımlarda olduğu gibi, klinik değerlendirme dikkatli alınmış bir öykü, fonksiyonel muayene ve gerektiğinde görüntüleme yöntemleriyle desteklenir.

Klinik muayenede; tendonun palpasyonu, fusiform kalınlaşma değerlendirmesi, “painful arc” testi (palpasyonda hassasiyetin tendon hareketi ile yer değiştirmesi) ve London Hospital testi (gerilim ile lokalize hassasiyet) gibi spesifik testler kullanılır. Tendonun ağrılı bölgesinin ısınma sonrası geçici olarak rahatlaması karakteristik bir bulgu olarak değerlendirilmektedir.

Görüntüleme tetkiklerinden ultrason ve MR, tendonun yapısal değişikliklerinin (kalınlaşma, hipoekoik alanlar, neovaskülarizasyon, kısmi yırtık) değerlendirilmesinde kullanılır. Ancak görüntüleme bulgularının klinik tablo ile bütünleşik yorumlanması gerektiği unutulmamalıdır; asemptomatik bireylerin önemli bir kısmında da yapısal tendon değişiklikleri saptanabilmektedir [4].

Ayırıcı tanıda; parsiyel/total aşil tendon rüptürü, retrokalkaneal bursit, posterior impingement sendromu, sural sinir tuzak nöropatisi ve sistemik enflamatuvar artropatiler değerlendirilir. Akut başlangıçlı, popping ses hissi ve belirgin güç kaybıyla seyreden tablolarda rüptür mutlaka dışlanmalıdır.

Genel Yaklaşım ve Egzersiz Çerçevesi

Aşil tendinopatisi yönetiminde günümüz kanıtlarının merkezinde tendon yüklenme egzersizleri yer almaktadır. Cochrane derlemeleri ve klinik kılavuzlar, eksantrik egzersiz protokolleri ile heavy slow resistance (HSR) yaklaşımının orta vadede semptomları azaltma ve fonksiyonel kapasiteyi arttırmadaki etkisini desteklemektedir [5,6].

Egzersiz Uyarısı: Bu egzersizler genel sağlık koruyucu nitelikte olup mevcut bir rahatsızlığınız varsa hekim/fizyoterapist onayı olmadan uygulanmamalıdır. Bireysel program, klinik değerlendirme sonrasında fizyoterapist tarafından düzenlenir.

1. Alfredson Eksantrik Protokol

Alfredson ve arkadaşları tarafından 1998 yılında midportion aşil tendinopatisi için tanımlanan eksantrik protokol, klasik bir referans olarak literatürdeki yerini korumaktadır [7]. Protokolde, hasta basamak kenarında ayak parmak uçları üzerinde durur ve etkilenen taraf üzerinde kontrollü olarak topuğu basamak seviyesinin altına indirir. Yukarı çıkarken sağlıklı taraf veya destekten yararlanılır. Hareket dizler düz ve dizler hafif fleksiyonda olmak üzere iki ayrı şekilde gerçekleştirilir.

Klasik Alfredson protokolünde toplam 180 tekrar/gün (3 set × 15 tekrar × 2 varyasyon × 2 kez/gün), 12 hafta süre ile önerilmektedir. Programda “ağrılı egzersiz” prensibi benimsenmektedir: tolere edilebilir düzeyde ağrı varlığı egzersizin durdurulması için bir gösterge değildir; ancak ağrının ertesi güne taşıyıcı düzeye ulaşmaması beklenir.

2. Heavy Slow Resistance (HSR) Yaklaşımı

Heavy slow resistance, son yıllarda eksantrik protokollere alternatif veya tamamlayıcı olarak öne çıkan bir yaklaşımdır. Beyer ve arkadaşlarının randomize kontrollü çalışmasında, HSR ile eksantrik protokolün 12 hafta sonunda benzer klinik etkililik gösterdiği, ancak hasta uyumunun HSR grubunda daha yüksek olduğu raporlanmıştır [8]. HSR’de hareket hem konsantrik hem eksantrik fazda yavaş tempoda (her faz 3 saniye) gerçekleştirilir; haftada 3 kez, 4 set × 15 tekrara kademeli ilerletme önerilmektedir.

3. İnsersiyonel Tipte Egzersiz Modifikasyonu

İnsersiyonel aşil tendinopatisinde, klasik Alfredson protokolünde topuğun basamak altına indirilmesi tendonun yapışma bölgesinde kompresyon oluşturarak semptomları arttırabilmektedir. Bu nedenle insersiyonel formda hareketin “düz zemin üzerinde” veya “ayak nötr/hafif plantar fleksiyonda” yapılması önerilmektedir [9]. Modifikasyonun gerekliliği bireysel klinik tabloya göre değerlendirilir.

4. Yardımcı Yöntemler ve Hasta Eğitimi

Şok dalga tedavisi (ESWT) midportion ve insersiyonel tendinopatide hekim onayı ile değerlendirilen bir uygulamadır; kanıt düzeyi orta seviyededir. Topuk yükselticiler kısa vadeli yük azaltıcı etki gösterebilir. Manuel terapi yaklaşımları, ayak bileği dorsifleksiyon kısıtlılığı olan olgularda yardımcı olabilmektedir. Ankara fizik tedavi merkezleri ile Çankaya fizik tedavi merkezlerinde kullanılan bu uygulamalar, hekim sevki ve klinik kılavuzlar çerçevesinde bireysel olarak planlanır.

5. Aktivite Modifikasyonu ve Koşuya Dönüş

Akut alevlenme dönemlerinde tetikleyici aktivitelerin geçici olarak azaltılması, ancak tendonun tamamen yüksüz bırakılmaması önerilmektedir. “Relative rest” (göreli istirahat) ilkesi, ağrıyı tolere edilebilir düzeyde tutarken tendon kapasitesini koruyacak şekilde uygulanır. Koşuya kademeli dönüş programı, ağrısız tek bacak topuk kaldırma sayısı, fonksiyonel testler ve hasta semptomları izlenerek planlanır.

6. Multidisipliner Yaklaşımın Önemi

Aşil tendinopatisi, biyomekanik, metabolik ve davranışsal bileşenleri bulunan çok boyutlu bir tablodur. Bu nedenle hekim, fizyoterapist ve gerektiğinde diğer sağlık profesyonelleri arasında koordinasyon kanıta dayalı kılavuzlarda vurgulanmaktadır [3]. Ankara fizik tedavi alanında çalışan klinik ekiplerin koşucularla, sıçrayıcı sporcularla ve sedanter yetişkinlerle yürüttüğü programlarda; ayak bileği dorsifleksiyon, kalça abdüktör güç ve postür gibi parametrelerin sistematik olarak değerlendirilmesi tendon yüklenme paterninin doğru biçimde anlaşılması için önemli bir bileşendir.

Çankaya fizik tedavi merkezlerinde uygulanan değerlendirme süreçleri de benzer bir bütüncül yaklaşım çerçevesinde planlanmaktadır. Sporcunun antrenman planı, ayakkabı seçimi, zemin değişiklikleri, antrenman hacmi gibi değiştirilebilir faktörlerin gözden geçirilmesi rehabilitasyonun sürdürülebilirliği açısından kritiktir. Klinik kılavuzlar, hasta eğitiminin yalnızca egzersiz tekniğini değil, tendon biyolojisinin temel ilkelerini ve “ağrılı egzersiz” prensibinin doğru anlaşılmasını da kapsaması gerektiğini belirtmektedir [3,6].

Sıkça Sorulan Sorular

Aşil tendiniti ile tendinopati farklı şeyler midir?

Günümüzde her ikisi de aynı klinik tabloyu tanımlamak için kullanılmaktadır; ancak histopatolojik çalışmalar bu tabloda klasik bir iltihabi sürecin ön planda olmadığını göstermiştir. Bu nedenle “tendinopati” terimi terminoloji açısından daha doğru kabul edilmekte, “tendinit” terimi tarihsel kullanımıyla literatürde yer almaktadır [1].

Egzersiz ağrılı olursa devam etmeli miyim?

Aşil tendinopatisi rehabilitasyonunda “ağrılı egzersiz” prensibi, tolere edilebilir düzeyde (örneğin 10 üzerinden 5’in altında) ağrının egzersize devam etmeyi engellemediği yönündedir. Ancak şiddetli ağrı, ertesi gün artan semptomlar veya akut alevlenme durumunda program yeniden değerlendirilmelidir. Bu değerlendirme fizyoterapist gözetiminde yapılır [7].

Kortizon enjeksiyonu uygun mudur?

Aşil tendonunda kortikosteroid enjeksiyonu, tendon rüptürü riskini arttırdığı için klinik kılavuzlarda rutin olarak önerilmemektedir. Bu karar hekim tarafından bireysel olarak verilir [3].

Koşuya tamamen ara vermeli miyim?

Tamamen aktivite kesintisi genellikle önerilmez; göreli istirahat ile tendon yüklenmesinin tolere edilebilir aralıkta tutulması hedeflenir. Koşu mesafesi, hız ve sıklık parametrelerinin modifikasyonu fizyoterapist gözetiminde planlanır.

İyileşme süreci ne kadardır?

Aşil tendinopatisinde rehabilitasyon süreci genel olarak 12 hafta ile 6 ay arasında değişen sürelerde planlanır. Çalışmalarda Alfredson protokolünün 12. haftasında olguların önemli bir kısmında klinik düzelme bildirilmektedir; ancak bireysel iyileşme tablosu farklılık gösterir [5,7].

Bilimsel Kaynaklar

1. Khan KM, Cook JL, Bonar F, Harcourt P, Astrom M. Histopathology of common tendinopathies: update and implications for clinical management. Sports Medicine. 1999;27(6):393-408. PubMed
2. Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British Journal of Sports Medicine. 2009;43(6):409-416. PubMed
3. de Vos RJ, van der Vlist AC, Zwerver J, et al. Dutch multidisciplinary guideline on Achilles tendinopathy. British Journal of Sports Medicine. 2021;55(20):1125-1134. PubMed
4. Hirschmüller A, Frey V, Konstantinidis L, et al. Prognostic value of Achilles tendon Doppler sonography in asymptomatic runners. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2012;44(2):199-205. PubMed
5. Murphy MC, Travers MJ, Chivers P, et al. Efficacy of heavy eccentric calf training for treating mid-portion Achilles tendinopathy: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine. 2019;53(17):1070-1077. PubMed
6. Wilson F, Walshe M, O’Dwyer T, Bennett K, Mockler D, Bleakley C. Exercise, orthoses and splinting for treating Achilles tendinopathy: a systematic review with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine. 2018;52(24):1564-1574. PubMed
7. Alfredson H, Pietilä T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. American Journal of Sports Medicine. 1998;26(3):360-366. PubMed
8. Beyer R, Kongsgaard M, Hougs Kjær B, Øhlenschlæger T, Kjær M, Magnusson SP. Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. American Journal of Sports Medicine. 2015;43(7):1704-1711. PubMed
9. Jonsson P, Alfredson H, Sunding K, Fahlström M, Cook J. New regimen for eccentric calf-muscle training in patients with chronic insertional Achilles tendinopathy: results of a pilot study. British Journal of Sports Medicine. 2008;42(9):746-749. PubMed