De Quervain Tenosinoviti (Anne Eli): Bilgilendirme ve Egzersizler

De Quervain tenosinoviti ilk kez 1895 yılında İsviçreli cerrah Fritz de Quervain tarafından tanımlanmıştır. Genellikle 30-50 yaş arası kadınlarda ve özellikle postpartum dönemde daha sık görüldüğü için halk arasında “anne eli” olarak da adlandırılmaktadır. Bebek bakımı sırasında bilek ve başparmağın tekrarlayan radial deviasyon ve abdüksiyon hareketleri, bu tendon kompartmanı üzerinde aşırı yüklenmeye neden olabilmektedir. Güncel epidemiyolojik veriler, kadınlarda görülme sıklığının erkeklere kıyasla yaklaşık dört kat daha yüksek olduğunu göstermektedir.

Modern yaşamda akıllı telefon kullanımı, tablet veya oyun kumandası gibi cihazların uzun süreli kullanımı, klavye-fare çalışmaları ve müzisyenlerin enstrüman kullanımı da risk faktörleri arasında sayılmaktadır. Klinik tablo, sadece postpartum dönemle sınırlı değildir; ofis çalışanları, terziler, kuaförler ve sporcular da etkilenebilir. Bu yazıda De Quervain tenosinovitinin anatomik temeli, klinik bulguları, tanı süreci ve fizyoterapide kullanılan kanıta dayalı yaklaşımlar bilgilendirme amaçlı olarak ele alınmaktadır.

Anatomik Temel: Birinci Dorsal Kompartman

El bilek seviyesinde, radial stiloid çıkıntının hemen üzerinde bulunan birinci dorsal kompartman; ekstansör retinakulum altında geçen iki tendondan oluşur. Bu tendonlar abductor pollicis longus (APL) ve extensor pollicis brevis (EPB) kaslarına aittir. APL başparmağı radial yönde abdüksiyona getirirken, EPB metakarpofalengeal eklemden ekstansiyon hareketini gerçekleştirir. Her iki tendon, ortak bir sinovyal kılıf içinde seyreder; ancak anatomik varyasyonlarda APL ve EPB tendonlarının septum ile ayrılmış olduğu olgular da bildirilmiştir. Bu septum varlığının, konservatif yaklaşıma yanıtı etkileyebileceği bazı çalışmalarda raporlanmıştır.

De Quervain tenosinovitinde, bu kompartmandaki sinovyal kılıfta inflamatuvar bir süreçten ziyade miksoid dejenerasyon, fibröz proliferasyon ve kalınlaşma izlenmektedir. Histopatolojik çalışmalarda klasik inflamasyon hücrelerinin az sayıda olduğu, ancak mukopolisakkarit birikiminin belirgin bulunduğu gösterilmiştir. Bu nedenle “stenozan tenosinovit” tanımlaması da kullanılmaktadır.

Klinik Bulgular ve Risk Faktörleri

De Quervain tenosinovitinin en sık karşılaşılan yakınmaları şunlardır:

• Radial bilek bölgesinde, başparmak dibinde lokalize ağrı
• Başparmak hareketleri (özellikle abdüksiyon ve ekstansiyon) ile artan ağrı
• Bilek radial deviasyonu sırasında ağrı
• Çevredeki bölgede şişlik veya lokal hassasiyet
• Bazı vakalarda triggering (takılma) hissi
• İleri evrelerde, başparmakla nesne kavrama ve sıkma gücünde azalma

Ağrı bazen ön kola doğru yayılabilir ve bilateral olabilir. Postpartum dönemde, bebeği kaldırma sırasında başparmağın bebek bakımı pozisyonu (başparmak ekstansiyon-abdüksiyon, bilek ulnar deviasyon kombinasyonu) provokatif olabilir.

Belirlenmiş risk faktörleri arasında kadın cinsiyet, 30-50 yaş aralığı, hamilelik ve postpartum dönem, romatolojik hastalıklar (özellikle romatoid artrit), diyabet, tekrarlayıcı el bilek aktiviteleri ve genetik yatkınlık yer almaktadır. Çankaya manuel terapi yaklaşımları gibi kapsamlı fizyoterapi planları, bu risk faktörlerini bireysel düzeyde ele almaktadır.

Tanı ve Ayırıcı Tanı

Tanı, hekim tarafından konur. Fizyoterapi süreci hekim reçetesi doğrultusunda ilerler.

Klinik tanıda en yaygın kullanılan provokasyon testi Finkelstein testidir. Bu testte hastanın başparmağı avuç içine alınarak yumruk yapılır ve bilek ulnar deviasyona getirilir; bu manevra ile birinci dorsal kompartman üzerinde belirgin ağrı oluşması pozitif bulgu olarak değerlendirilir. Eichhoff testi ve “WHAT” (Wrist Hyperflexion and Abduction of Thumb) testi de tanıya yardımcı olabilir. Bu testler tanı koymak amacıyla yalnızca hekim tarafından yorumlanır.

Görüntüleme yöntemleri arasında ultrasonografi, tendon kılıfındaki kalınlaşmayı, sinovyal sıvı artışını ve septum varlığını değerlendirmede değerlidir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), atipik vakalarda veya ayırıcı tanı gereken durumlarda kullanılabilir. Radyografik tetkikler, eşlik eden artritik veya kemik patolojilerini dışlamak için istenebilir.

Ayırıcı tanıda dikkate alınması gereken durumlar şunlardır:

• Birinci karpometakarpal eklem osteoartriti (rizartroz)
• Skafoid kırığı veya psödoartrozu
• Intersection sendromu
• Wartenberg sendromu (radial duyusal sinir kompresyonu)
• Servikal radikülopati ile ilişkili ağrı yayılımı
• Romatoid artrit veya kristal artropatiler

Konservatif Yaklaşım: Fizyoterapi Süreci

Konservatif yönetim, semptomatik vakalarda ilk basamak olarak kabul edilmektedir. Bu yaklaşımda hekim sevki ile fizyoterapi süreci başlatılır ve bireysel değerlendirme sonrasında program oluşturulur. Aktivite modifikasyonu, ergonomik düzenlemeler, splint kullanımı, terapötik egzersizler, manuel terapi teknikleri ve fizik tedavi ajanları kullanılan başlıca yöntemler arasındadır.

Splint kullanımı, başparmak ve bilek bölgesini istirahate almak amacıyla önerilmektedir. Genellikle thumb spica splinti, başparmağı abdüksiyon ve hafif ekstansiyon pozisyonunda; bileği ise 15-20 derece ekstansiyonda destekler. Çankaya fizyoterapist tarafından bireysel değerlendirme sonucunda splintin gün içindeki kullanım süresi ve gece kullanımı belirlenir. Sistematik derlemelerde splint kullanımının ağrı ve fonksiyonel skorlarda kısa-orta dönem iyileşme sağladığı raporlanmıştır.

Manuel terapi yaklaşımları arasında yumuşak doku mobilizasyonu, transvers friksiyon masajı, eklem mobilizasyonu (radiokarpal ve karpometakarpal eklemler) ve nöral mobilizasyon teknikleri yer alabilir. Çankaya manuel terapi uygulamalarında, bu tekniklerin egzersiz programıyla kombine edilmesi öncelikle değerlendirilir. Fizik tedavi ajanları (ultrason, iyontoforez, lazer, TENS) bazı kliniklerde semptom yönetiminde kullanılmaktadır; ancak tek başına etkinliklerine ilişkin kanıt düzeyi sınırlıdır.

Egzersiz Yaklaşımları

Egzersiz Uyarısı: Bu egzersizler genel sağlık koruyucu nitelikte olup mevcut bir rahatsızlığınız varsa hekim/fizyoterapist onayı olmadan uygulanmamalıdır.

De Quervain tenosinovitinde egzersiz yaklaşımı, akut fazda istirahat ve aktivite modifikasyonu ile başlar; ardından kademeli mobilizasyon ve güçlendirme programına geçilir. Aşağıda genel bilgilendirme amaçlı tipik egzersiz kategorileri yer almaktadır:

Erken Faz Mobilizasyon Egzersizleri

Bu faz, semptomların yatıştığı dönemde başlatılır. Başparmak pasif abdüksiyon-aduksiyon, bilek nazik fleksiyon-ekstansiyon hareketleri tolerans sınırı içinde uygulanır. Hareket aralığının korunması hedeflenir.

Tendon ve Sinir Kayma Egzersizleri (Tendon-Nerve Gliding)

APL ve EPB tendonlarının kompartman içinde serbestçe kaymasını kolaylaştırmak amacıyla, kontrollü amplitüd ile başparmak ve bilek hareketleri yapılır. Bu egzersizler genellikle ağrı sınırının altında, günde birkaç tekrar şeklinde uygulanır.

Eksantrik Güçlendirme

Son dönem çalışmalarda, tendinopati yönetiminde eksantrik kontraksiyon temelli güçlendirme programlarının yer alabileceği vurgulanmaktadır. Bilek ve başparmak için yavaş, kontrollü eksantrik egzersizler, fizyoterapist tarafından yük ve tekrar sayısı bireysel olarak ayarlanarak verilir.

Kavrama ve Fonksiyonel Egzersizler

Yumuşak top sıkma, parmak ekstansiyon egzersizleri (lastik bantla), nazik kavrama egzersizleri kademeli olarak eklenir. Günlük yaşam aktivitelerine dönüşte bebek kaldırma tekniği, biberon tutma, klavye-fare kullanımı gibi spesifik aktiviteler için ergonomik öneriler verilir.

Postür ve Üst Ekstremite Bütünlüğü

Servikal-skapular postür, omuz kuşağı stabilitesi ve dirsek pozisyonu, distal segmente binen yükü etkileyebilir. Bu nedenle bütüncül bir yaklaşımda üst ekstremite zincirinin değerlendirilmesi önem taşır. Çankaya fizyoterapist tarafından üst ekstremite zinciri değerlendirilirken servikal mobilite, skapular postür ve dirsek konumu birlikte ele alınmaktadır.

Postpartum Döneme Özel Bilgilendirme

Postpartum dönemde “anne eli” olarak tanımlanan tablo, hormonel değişiklikler (relaksin, östrojen dalgalanmaları), sıvı retansiyonu ve bebek bakımı sırasındaki tekrarlayıcı hareketlerin bir kombinasyonu olarak değerlendirilmektedir. Emzirme döneminde ilaç kullanımı sınırlı olduğu için konservatif yaklaşımlar ön plana çıkmaktadır.

Bu dönemde verilecek genel bilgilendirici öneriler şunlardır:

• Bebek kaldırırken başparmağı bilekle aynı hizada tutmaya çalışmak, kavrama yerine ön kol ve avuç içi desteği kullanmak
• Emzirme sırasında bilek ve başparmağın nötr pozisyonda kalmasını sağlamak, yastık desteği kullanmak
• Bebek bakımı arasında düzenli aralarla bilek ve başparmak için nazik gevşeme hareketleri yapmak
• Gece dönemlerinde, fizyoterapist tarafından önerilen splint kullanımına uyum sağlamak
• Sıvı retansiyonu fazla ise pozisyonlama ve uygun kompresyon önerileri için hekim ile görüşmek

Postpartum dönemde başlayan yakınmalar çoğu olguda haftalar-aylar içinde gerileyebilir; ancak persistan vakalar için bireysel değerlendirme önerilmektedir. Çankaya manuel terapi ve egzersiz programlarının postpartum dönemde uygulanışı bireysel değerlendirme sonrasında planlanmaktadır.

Sıkça Sorulan Sorular

De Quervain tenosinoviti kendi kendine geçer mi?

Hafif vakalarda, aktivite modifikasyonu ve istirahat ile haftalar içinde gerileme görülebilir. Ancak orta-ağır şiddette veya persistan vakalarda, konservatif fizyoterapi yaklaşımları ya da hekim tarafından önerilen ileri yaklaşımlar (örneğin kortikosteroid enjeksiyonu) gündeme gelebilir. Sürecin nasıl ilerleyeceği bireyseldir.

Finkelstein testi pozitif çıkarsa kesin De Quervain midir?

Finkelstein testi pozitifliği güçlü bir klinik bulgudur, ancak tek başına tanı koydurucu değildir. Hekim, anamnez, fizik muayene ve gerektiğinde görüntüleme bulgularını birlikte değerlendirerek tanı koyar. Ayırıcı tanı listesinde başka durumlar da yer alabilir.

Splinti ne kadar süre kullanmak gerekir?

Splint kullanım süresi vakanın şiddeti, mesleki gereklilikler ve yanıta göre bireysel olarak belirlenir. Genellikle 3-6 haftalık dönemler tariflenmektedir. Süreç fizyoterapist ve hekim takibinde planlanır.

Egzersizlere ne zaman başlanmalıdır?

Akut faza özgü provokatif aktivitelerden kaçınılması beklenir. Egzersiz başlangıç zamanı, ağrı seviyesi ve klinik bulgulara göre Çankaya fizyoterapist tarafından planlanır. Hekim onayı olmadan agresif egzersiz programına girilmesi önerilmez.

Cerrahi gerekli olur mu?

Konservatif yaklaşımlara yanıt vermeyen, fonksiyonel kısıtlılığın devam ettiği olgularda hekim, cerrahi seçenekleri (birinci dorsal kompartman gevşetmesi) değerlendirebilir. Cerrahi karar tamamen hekim tarafından verilir; fizyoterapist ameliyat öncesi hazırlık ve ameliyat sonrası rehabilitasyon sürecinde rol alabilir.

Bebek bakımına ara vermek zorunda mıyım?

Genellikle bebek bakımının tamamen kesilmesi önerilmez. Bunun yerine ergonomik modifikasyonlar, taşıma teknikleri ve gerektiğinde splint kullanımı ile aktivitenin sürdürülebilmesi planlanır. Bireysel öneriler için fizyoterapistle görüşülmesi uygun olur.

Bilimsel Kaynaklar

1. Goel R, Abzug JM. de Quervain’s tenosynovitis: a review of the rehabilitative options. Hand (N Y). 2015;10(1):1-5. PMID: 25767412
2. Ilyas AM, Ast M, Schaffer AA, Thoder J. De quervain tenosynovitis of the wrist. J Am Acad Orthop Surg. 2007;15(12):757-764. PMID: 18063716
3. Cavaleri R, Schabrun SM, Te M, Chipchase LS. Hand therapy versus corticosteroid injections in the treatment of de Quervain’s disease: A systematic review and meta-analysis. J Hand Ther. 2016;29(1):3-11. PMID: 26847320
4. Huisstede BM, Coert JH, Fridén J, Hoogvliet P; European HANDGUIDE Group. Consensus on a multidisciplinary treatment guideline for de Quervain disease: results from the European HANDGUIDE study. Phys Ther. 2014;94(8):1095-1110. PMID: 24764070
5. Skoff HD. “Postpartum/newborn” de Quervain’s tenosynovitis of the wrist. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2001;30(5):428-430. PMID: 11407927
6. Wu F, Rajpura A, Sandher D. Finkelstein’s Test Is Superior to Eichhoff’s Test in the Investigation of de Quervain’s Disease. J Hand Microsurg. 2018;10(2):116-118. PMID: 30154628
7. Mehdinasab SA, Alemohammad SA. Methylprednisolone acetate injection plus casting versus casting alone for the treatment of de Quervain’s tenosynovitis. Arch Iran Med. 2010;13(4):270-274. PMID: 20597559
8. Cochrane Database of Systematic Reviews. Conservative management of de Quervain tenosynovitis. (Erişim: cochranelibrary.com)