Kalça Ağrısı: Trochanterik Bursit ve Egzersiz Yaklaşımı

Kalça yan bölgesindeki kronik ağrı, orta yaş ve üzeri kadınlarda sık rastlanan, yürüme, merdiven çıkma ve etkilenen taraf üzerine yatma ile artan bir şikâyet biçimidir. Geçmişte “trokanterik bursit” başlığı altında değerlendirilen bu tabloya, görüntüleme ve patolojik çalışmaların ışığında günümüzde daha kapsamlı bir terim kullanılmaktadır: greater trochanteric pain syndrome (GTPS). Yapılan çalışmalar, semptomatik olguların önemli bir kısmında bursa iltihabından çok gluteus medius ve gluteus minimus tendonlarında dejeneratif/reaktif değişikliklerin (gluteal tendinopati) belirleyici olduğunu göstermektedir.

Büyük Trokanterik Ağrı Sendromu Nedir?

Büyük trokanterik ağrı sendromu, femur (uyluk kemiği) üst kısmındaki büyük trokanter çıkıntısı çevresinde lokalize, kronik veya tekrarlayan kalça yan ağrısını tanımlayan klinik bir şemsiye terimdir. Tarihsel olarak yalnızca “trokanterik bursit” olarak adlandırılan bu tablonun, çoğu olguda gerçek bir akut bursit yerine gluteal tendinopati, gluteal kas yırtıkları, iliotibial bant gerginliği ve eşlik eden bursal kalınlaşma içerdiği gösterilmiştir [1].

Epidemiyolojik çalışmalar GTPS’nin populasyonda 1000 kişi-yılında 1,8 oranında görüldüğünü, 40-60 yaş arası kadınlarda yaklaşık dört kat sık olduğunu, lomber bel ağrısı, diz osteoartriti veya obezite tablolarıyla beraber bulunabildiğini bildirmektedir [1,2]. Klinik kılavuzlar, GTPS’nin altta yatan başlıca yapısal nedenini gluteus medius/minimus tendinopatisi olarak değerlendirmekte ve tedavi stratejisinin de bu zemine göre planlanmasını önermektedir [3].

Belirtiler ve Klinik Bulgular

GTPS’ye özgü belirtiler oldukça karakteristik olmakla birlikte, lomber radikülopati ve kalça eklemi içi patolojiler ile karışabilir. Belirtilerin doğru biçimde değerlendirilmesi, ayırıcı tanıda hekimin yapacağı muayene için yol göstericidir.

• Lokal ağrı: Kalça yan bölgesinde, büyük trokanter çevresinde keskin veya zonklayıcı ağrı.
• Etkilenen tarafa yatma intoleransı: Hastaların önemli bir kısmı, semptomatik tarafa yattığında uykudan uyandıracak şiddette ağrı bildirmektedir.
• Aktivite ilişkili ağrı: Uzun süreli yürüyüş, merdiven çıkma, koşu, tek ayak üzerinde durma ve ayağa kalkma gibi gluteal kas yüklenmesi gerektiren hareketlerde belirginleşir.
• Trokanterik palpasyon hassasiyeti: Hekim muayenesinde, büyük trokanter üzerinde lokal palpasyon hassasiyeti karakteristik bulgudur.
• Yansıyan ağrı: Bazı olgularda ağrı uyluk dış yüzüne, diz seviyesine kadar yayılabilir; ancak diz altına radiküler tarzda yayılım tipik değildir.

Çankaya manuel terapi uygulamalarında ya da herhangi bir manuel yaklaşımda öncelik, hekim tanısına ve klinik kılavuzlara dayalı bireysel değerlendirme yapılmasıdır; lokal hassasiyetin tek başına tanı koydurucu olmadığı, sistemik değerlendirmenin gerekli olduğu unutulmamalıdır.

Risk Faktörleri

GTPS’nin gelişiminde tek bir nedensel faktör söz konusu değildir; çok sayıda mekanik, hormonal ve bireysel faktör birbirini etkileyerek tendon yüklenme kapasitesi ile uygulanan yükün dengesini bozar.

• Cinsiyet ve yaş: Kadın cinsiyet, 40-60 yaş aralığı en sık etkilenen kesimi oluşturmaktadır; postmenopozal dönemde insidansta artış gözlenmektedir [1,2].
• Kalça eklem biyomekaniği: Kalça abdüktör kas zayıflığı, koksa vara/valga, bacak boyu eşitsizliği gibi durumlar gluteal tendonlarda kompresyon yükünü arttırarak tendinopatiye zemin hazırlar [3].
• Eşlik eden patolojiler: Lomber bel ağrısı, diz osteoartriti, sakroiliak eklem disfonksiyonu birlikte sık görülür ve mekanik yüklenme paternlerini değiştirir.
• Yüklenme paterni: Tek taraflı duruşa yaslanma (“hanging on one hip”), uzun süreli oturma sonrası ani aktif duruma geçme, koşu mesafesinde ani artış tendon kapasitesini aşan yüklenmeler yaratır.
• Vücut kütle indeksi: Yüksek BKİ değerleri, mekanik yük ve sistemik düşük dereceli inflamasyon yolu ile tendinopati gelişimine katkıda bulunur.

Tanı Süreci

Tanı, hekim (özellikle fizik tıp ve rehabilitasyon, ortopedi veya romatoloji uzmanı) tarafından konur. Fizyoterapi süreci, hekim reçetesi doğrultusunda ilerler. Tanısal değerlendirmede ilk basamak iyi alınmış öykü ve sistematik fiziksel muayenedir.

Klinik muayenede; büyük trokanter üzerinde palpasyon hassasiyeti, tek ayak üzerinde 30 saniye durma testinde (single-leg stance test) ağrı provokasyonu, FABER (Patrick) testi gibi spesifik testler kullanılmaktadır. Yapılan bir kohort çalışmasında, 30 saniyelik tek ayak üzerinde durma testinin GTPS’yi diğer kalça ağrısı nedenlerinden ayırt etmedeki duyarlılığının yüksek olduğu bildirilmiştir [4].

Görüntüleme yöntemleri arasında ultrason ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG), tendinopati, kısmi/total tendon yırtıkları ve bursal değişiklikleri ayrıştırmada değerli bilgi sağlar. Ancak görüntüleme bulgularının klinik tabloyla mutlaka korele edilmesi gerektiği, asemptomatik bireylerde bile gluteal tendon değişikliklerinin yaygın görülebildiği unutulmamalıdır [5].

Ayırıcı tanıda lomber radikülopati, kalça osteoartriti, femoroasetabular impingement, meralgia paresthetica ve sakroiliak eklem patolojileri değerlendirilir. Bu nedenle herhangi bir tedavi yaklaşımına başlamadan önce hekim tarafından konulmuş bir tanı zorunludur.

Genel Yaklaşım ve Egzersiz Çerçevesi

GTPS yönetiminde günümüz kılavuzları, çok aşamalı bir yaklaşım önermektedir: yüklenme ayarlaması ve hasta eğitimi, ardından kademeli güçlendirme egzersizleri ile başlatılan rehabilitasyon programı. Yapılan randomize kontrollü çalışmalar, eğitim ve egzersiz temelli yaklaşımın orta vadede kortikosteroid enjeksiyonundan daha üstün sonuçlar verdiğini göstermektedir [6].

Egzersiz Uyarısı: Bu egzersizler genel sağlık koruyucu nitelikte olup mevcut bir rahatsızlığınız varsa hekim/fizyoterapist onayı olmadan uygulanmamalıdır. Bireysel program, klinik değerlendirme sonrasında fizyoterapist tarafından düzenlenir.

1. Yüklenme Ayarlaması (Load Management)

İlk aşamada provoke edici hareketlerin geçici olarak azaltılması önerilmektedir. Tek taraflı duruş, bacak bacak üstüne atma, çapraz oturma gibi tendonu kompresyona uğratan postürler ile zayıf gluteal kasta ekstra yüklenme yaratan uzun yürüyüşler kademeli olarak yeniden düzenlenir.

2. İzometrik Gluteal Egzersizler (Erken Faz)

Tendinopatinin erken evrelerinde izometrik kasılma egzersizleri analjezik etkili bulunmuştur. Yan yatış pozisyonunda kalça abdüksiyonu izometrisi, ayakta duvar destekli abdüksiyon izometrisi bu kategoride değerlendirilen egzersizlerdir. Genel olarak 30-45 saniye kasılma, 1-2 dakika dinlenme ile 4-5 set şeklinde uygulanmaktadır.

3. Eksantrik ve Heavy Slow Resistance (HSR) Egzersizleri

Subakut ve kronik evrede gluteal kasların kontrollü eksantrik yüklenmesi, tendon adaptasyonunu desteklediği için klinik kılavuzlarda öne çıkmaktadır [3,6]. Yan yatışta kalça abdüksiyonu, ayakta tek bacak köprü, yan adım (lateral band walk) gibi hareketler aşamalı olarak ilerletilir. Heavy slow resistance protokollerinde hareketin hem konsantrik hem eksantrik fazı yavaş ve kontrollü tempoda uygulanır.

4. Postür ve Yürüyüş Düzenlenmesi

Yürüyüş sırasında pelvik düşme (Trendelenburg pateni) gluteal yüklenmeyi arttırır. Yürüyüş analizi sonrasında gluteal aktivasyonu hedefleyen geri bildirim ve ayna önünde kontrol çalışmaları önerilmektedir. Ankara manuel terapi alanında çalışan kurumlar tarafından yürütülen sertifika programları, postür ve yürüyüş analizi bileşenlerini de kapsayan bilimsel temelli içerikler sunmaktadır.

5. Yardımcı Yöntemler

Kanıt düzeyi sınırlı olmakla birlikte, hekim onayı doğrultusunda manuel terapi, şok dalga tedavisi (extracorporeal shockwave therapy, ESWT) ve kuru iğneleme gibi yardımcı uygulamalar bireysel tabloya göre değerlendirilir [7]. Ankara manuel terapi yaklaşımları, yumuşak doku tekniklerinden eklem mobilizasyonuna uzanan bir yelpazede uygulanan, hekim sevki çerçevesinde planlanan yöntemleri kapsamaktadır. Çankaya manuel terapi merkezlerinde olduğu gibi diğer yerleşim alanlarında da bu uygulamaların kanıta dayalı kılavuzlar çerçevesinde sürdürülmesi esastır.

6. Hasta Eğitimi ve Aktivite Modifikasyonu

Eğitim, GTPS yönetiminin en az egzersiz kadar önemli bir bileşeni olarak değerlendirilmektedir. Tendon yüklenmesinin neden-sonuç ilişkisi, ağrı geçiş süreçlerinin tendinopatide kademeli olduğu, akut “alevlenmelerin” beklenebilir olduğu konularında bilgilendirme yapılır. Hasta ile birlikte günlük aktivite günlüğü oluşturulması, hangi hareketlerin tendon kapasitesini aştığının fark edilmesini kolaylaştırır [3]. Bu çerçevede Ankara manuel terapi alanında çalışan klinik ekiplerin kullandığı eğitim materyalleri, hastaya kompresyon yaratan postürlerin görsel olarak anlatılmasını içermektedir.

Aktivite modifikasyonu yalnızca hareketin kısıtlanması değildir; tendonun kademeli olarak yeniden yüklenmesine olanak veren kademeli ilerleme planını da kapsar. Çankaya manuel terapi uygulamalarında ya da diğer yerleşim alanlarında bireysel hedeflerin (örneğin merdiven çıkma kapasitesinin geri kazanılması, ağrısız uyku süresine ulaşılması) belirlenmesi, sürecin motivasyonel boyutunu güçlendirmektedir. Klinik kılavuzlar, hastanın aktif rolünü merkeze alan bu yaklaşımı uzun vadeli başarının temel taşı olarak vurgulamaktadır [6].

Sıkça Sorulan Sorular

Trokanterik bursit ile gluteal tendinopati aynı mıdır?

Tarihsel olarak “trokanterik bursit” terimi uzun yıllar boyunca kullanılmıştır; ancak görüntüleme ve patolojik çalışmalar, semptomatik olguların büyük kısmında izole bir bursa iltihabı bulunmadığını, gluteal tendinopati ve ilişkili yapısal değişikliklerin ön planda olduğunu göstermiştir. Bu nedenle günümüzde her iki tablonun da büyük trokanterik ağrı sendromu şemsiyesi altında değerlendirilmesi önerilmektedir [1].

Kortizon enjeksiyonu önerilir mi?

Bu karar hekim tarafından verilir. Yapılan randomize kontrollü çalışmalar, kısa vadede (örneğin 8. hafta) kortikosteroid enjeksiyonu kısmi rahatlama sağlasa da, eğitim ve egzersiz tabanlı yaklaşımın 12. ay sonunda daha üstün fonksiyonel sonuçlar verdiğini göstermektedir [6]. Karar bireysel değerlendirme ile alınır.

Etkilenen tarafa nasıl yatabilirim?

Etkilenen tarafa yatma intoleransı, GTPS’nin sık karşılaşılan bir bulgusudur. Genel öneri, sırtüstü ya da etkilenmemiş tarafa yan yatış pozisyonu kullanmak, dizler arasına yastık koymak ve tendon üzerine kompresyonu azaltmaktır. Ancak uygulanacak pozisyon önerileri bireysel klinik tabloya göre uyarlanmalıdır.

İyileşme süreci ne kadar sürer?

GTPS bireysel değişkenliği yüksek bir tablodur. Yapılan çalışmalarda, eğitim ve egzersiz tabanlı programlarla 8-12 hafta gibi sürelerde anlamlı klinik düzelmenin bildirildiği görülmektedir; ancak iyileşme süresi hastalığın evresi, eşlik eden faktörler ve kişisel uyum ile değişiklik gösterir [6].

Koşuya ne zaman dönülebilir?

Koşuya dönüş kararı, ağrısız tek ayak duruş süresi, gluteal güç testleri ve yürüyüş paterni değerlendirilerek aşamalı yapılır. Sürecin fizyoterapist gözetiminde planlanması, tekrarlayan yüklenmenin kontrol altına alınması açısından önemlidir.

Bilimsel Kaynaklar

1. Mellor R, Grimaldi A, Wajswelner H, et al. Exercise and load modification versus corticosteroid injection versus ‘wait and see’ for persistent gluteus medius/minimus tendinopathy (the LEAP trial): a protocol for a randomised clinical trial. BMC Musculoskeletal Disorders. 2016;17:196. PubMed
2. Williams BS, Cohen SP. Greater trochanteric pain syndrome: a review of anatomy, diagnosis and treatment. Anesthesia & Analgesia. 2009;108(5):1662-1670. PubMed
3. Grimaldi A, Fearon A. Gluteal tendinopathy: integrating pathomechanics and clinical features in its management. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2015;45(11):910-922. PubMed
4. Lequesne M, Mathieu P, Vuillemin-Bodaghi V, Bard H, Djian P. Gluteal tendinopathy in refractory greater trochanter pain syndrome: diagnostic value of two clinical tests. Arthritis & Rheumatism. 2008;59(2):241-246. PubMed
5. Long SS, Surrey DE, Nazarian LN. Sonography of greater trochanteric pain syndrome and the rarity of primary bursitis. American Journal of Roentgenology. 2013;201(5):1083-1086. PubMed
6. Mellor R, Bennell K, Grimaldi A, et al. Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: prospective, single blinded, randomised clinical trial. BMJ. 2018;361:k1662. PubMed
7. Seyler TM, Bracey DN, Plate JF, et al. The development of a stem cell-based therapy for the treatment of greater trochanteric pain syndrome. Anesthesia & Analgesia. 2015;120(2):408-419. PubMed