Servikojenik Migren ve Gerilim Tipi Baş Ağrısında Fizyoterapi

Baş ağrısı, dünya çapında en sık karşılaşılan nörolojik şikâyetlerin başında gelmekte ve Global Burden of Disease verilerine göre yaşam yıllarının yetiyitimine en fazla katkı sağlayan tablolar arasında yer almaktadır. Uluslararası Baş Ağrısı Cemiyeti’nin (IHS) ICHD-3 sınıflamasında; primer baş ağrıları (migren, gerilim tipi baş ağrısı, küme baş ağrısı vb.) ve sekonder baş ağrıları (servikojenik baş ağrısı dahil) ayrı kategorilerde değerlendirilmektedir [1]. Bu yazıda; tanımları sıklıkla karışan servikojenik baş ağrısı ve gerilim tipi baş ağrısı tabloları ile fizyoterapide kullanılan genel yaklaşım çerçeveleri bilgilendirme amacıyla ele alınmaktadır.

Servikojenik Baş Ağrısı ve Gerilim Tipi Baş Ağrısı Nedir?

Servikojenik baş ağrısı, kaynağı boyun bölgesi yapılarında (üst servikal eklemler, faset eklemler, intervertebral diskler, ligamanlar, kaslar ve servikal sinir kökleri) bulunan sekonder bir baş ağrısı tablosudur. ICHD-3 kriterlerine göre; ağrının boyun bölgesinden başlaması, ipsilateral (aynı tarafta) lokalizasyon göstermesi, boyun hareketleri ile provoke olması ve servikal yapıya yönelik tedavi ile iyileşme göstermesi tipik bulgulardır [1].

Gerilim tipi baş ağrısı ise primer baş ağrısı kategorisinde yer alan, çoğunlukla bilateral, bandvari ya da basınç tarzında, hafif-orta şiddette ağrı ile karakterize bir tablodur. Servikojenik baş ağrısından farklı olarak boyun hareketleri ile her zaman provoke olmaz; ancak suboksipital, üst trapezius ve sternokleidomastoid kaslarında miyofasiyal hassasiyet sıklıkla eşlik etmektedir [2]. Migren ile karışabilir; aura, bulantı, fotofobi gibi migrenin tipik özelliklerinin yokluğu ya da hafif düzeyde olması ayırt edici özellikleridir.

Bu iki tablonun aynı anda bulunabildiği ve bireysel klinik tabloda örtüştüğü vurgulanmaktadır. Bogduk ve Govind’in derlemesinde, servikal bölgenin C1-C3 segmentlerinden köken alan afferent uyarıların trigeminal nükleus kaudaliste yakınsama göstererek baş bölgesine yansıyan ağrıya neden olabildiği “trigeminoservikal nukleus” mekanizması ayrıntılı olarak açıklanmıştır [3].

Belirtiler ve Klinik Bulgular

İki tablonun belirti örüntüleri benzer noktalar barındırsa da farklı odakları bulunmaktadır.

Servikojenik baş ağrısı:

• Boyun bölgesinden başlayıp oksipital, frontal veya temporal alana yayılan ağrı.
• Genellikle tek taraflı; ancak nadiren bilateral olabilir.
• Boyun hareketleri (özellikle rotasyon ve ekstansiyon) ile provoke olma.
• Sabah uyanışta veya uzun süreli statik postür sonrasında belirgin sertlik ve ağrı.
• İpsilateral boyun, omuz veya kol bölgesinde yansıyan ağrı.
• Sınırlı servikal eklem hareket açıklığı, özellikle C1-C2 rotasyonunda.

Gerilim tipi baş ağrısı:

• Bilateral, “kafa etrafında sıkıştıran bant” tarzında ağrı.
• Hafif-orta şiddet; günlük aktiviteyi şiddetli düzeyde engellemez.
• Fiziksel aktivite ile artma çoğunlukla olmaz (migrenden ayırıcı bulgu).
• Aura, kusma, şiddetli fotofobi tipik değildir.
• Episodik (ayda 15 günden az) veya kronik (ayda 15 gün ve üzeri, 3 ay süreyle) olarak sınıflandırılır.
• Suboksipital, temporal, üst trapezius ve frontal kaslarda perikraniyal hassasiyet sık eşlik eder.

Çankaya fizyoterapist ekiplerinin yürüttüğü değerlendirmelerde olduğu gibi, sistematik klinik muayene bu iki tablonun ayırt edilmesinde ve eşlik eden boyun bölgesi katkısının saptanmasında belirleyici rol oynamaktadır.

Risk Faktörleri

Servikojenik ve gerilim tipi baş ağrısının her ikisinde de değiştirilebilir ve değiştirilemez risk faktörlerinin bir arada rol oynadığı bilinmektedir.

• Postür ve ergonomi: Uzun süreli baş öne kayık postür (“forward head posture”), ekranlı çalışma sırasında boynun nötr dışı pozisyonda kalması, üst servikal segmentlerde mekanik yüklenmeyi arttırmaktadır.
• Stres ve psikososyal faktörler: Kronik stres, kaygı ve uyku bozuklukları gerilim tipi baş ağrısı sıklığını ve şiddetini etkilemektedir.
• Travma öyküsü: Whiplash benzeri boyun travmaları, servikojenik baş ağrısı için belgelenmiş risk faktörlerindendir.
• Cinsiyet: Her iki tabloda da kadınlarda erkeklere oranla daha yüksek prevalans bildirilmektedir.
• Çalışma koşulları: Statik oturma postürü, yetersiz ara verme, ergonomik olmayan masa-ekran düzeni boyun bölgesi miyofasiyal sistemini etkilemektedir.
• Eşlik eden temporomandibular eklem disfonksiyonu (TMD): Trigeminoservikal yakınsama nedeniyle TMD ve baş ağrısı sıklıkla bir arada görülebilir.

Tanı Süreci

Tanı, hekim (özellikle nöroloji, fizik tıp ve rehabilitasyon veya algoloji) tarafından konur. Fizyoterapi süreci, hekim reçetesi doğrultusunda ilerler. Tanısal süreçte; ICHD-3 kriterleri esas alınır, kırmızı bayrak semptomları (ani ortaya çıkan şiddetli baş ağrısı, ateş, nörolojik defisit, kanser/HIV öyküsü, yaşlılarda yeni başlangıçlı baş ağrısı) dışlanır.

Klinik muayenede üst servikal segmentlere yönelik özel testler önemli bilgi sağlar. Cervical Flexion-Rotation Test (CFRT), C1-C2 rotasyon kısıtlılığını değerlendiren, servikojenik baş ağrısı tanısında yüksek tanısal değer gösteren bir testtir. Hall ve arkadaşlarının çalışmasında CFRT’nin servikojenik baş ağrısı olan olgularda sağlıklı bireylere kıyasla anlamlı şekilde kısıtlı sonuç verdiği gösterilmiştir [4]. Manuel eklem muayenesi, palpasyon, derin servikal fleksör test (Cranio-Cervical Flexion Test – CCFT) tanısal değerlendirme bileşenleridir.

Görüntüleme yöntemleri (servikal grafi, MR), kırmızı bayrak şüphesi veya konservatif tedaviye yetersiz yanıt durumlarında hekim kararıyla istenebilir. Ankara manuel terapi alanında çalışan klinik kurumlar, hekim tanısı sonrası mekanik komponentin değerlendirilmesinde manuel test bataryalarının uygulandığı klinik kılavuzları izlemektedir. Çankaya manuel terapi uygulamalarında da klinik muayene değerlendirme bileşenleri benzer biçimde sistematik olarak yürütülmektedir.

Genel Yaklaşım ve Egzersiz Çerçevesi

Servikojenik baş ağrısı ve gerilim tipi baş ağrısı yönetiminde, son yirmi yılda fizyoterapi alanında çok sayıda randomize kontrollü çalışma yapılmış; sistematik derlemeler ve klinik kılavuzlar manuel terapi, egzersiz ve postür eğitiminin kombine kullanımını destekler bulgular ortaya koymuştur [5,6].

Egzersiz Uyarısı: Bu egzersizler genel sağlık koruyucu nitelikte olup mevcut bir rahatsızlığınız varsa hekim/fizyoterapist onayı olmadan uygulanmamalıdır. Bireysel program, klinik değerlendirme sonrasında fizyoterapist tarafından düzenlenir.

1. Manuel Terapi (Üst Servikal Mobilizasyon)

Üst servikal segmentlere (C0-C1, C1-C2) yönelik mobilizasyon teknikleri, servikojenik baş ağrısı yönetiminde sık başvurulan yaklaşımlar arasındadır. Jull ve arkadaşlarının çok merkezli randomize kontrollü çalışmasında, manuel terapi ile spesifik egzersizin kombine uygulanmasının servikojenik baş ağrısında plasebo grubuna kıyasla 12. ay sonunda anlamlı klinik iyileşme sağladığı gösterilmiştir [7]. Manuel teknikler hekim sevki çerçevesinde, kontrendikasyonlar dışlandıktan sonra uygulanmaktadır. Ankara manuel terapi alanında çalışan kuruluşlar tarafından yürütülen sertifika programları, bu tekniklerin kanıta dayalı kılavuzlar çerçevesinde öğretilmesini içermektedir.

2. Derin Servikal Fleksör Aktivasyonu

Longus colli ve longus capitis kaslarını içeren derin servikal fleksör grubu, baş-boyun bölgesinin segmental stabilitesinden sorumludur. Cranio-cervical flexion exercise (CCFE) olarak adlandırılan program; başın hafif “evet işareti” hareketinde sırtüstü pozisyonda, basınç biyofeedback ile dereceli yüklenme şeklinde uygulanır. Falla ve arkadaşlarının çalışmaları derin servikal fleksör aktivasyon eğitiminin servikojenik baş ağrısı ve kronik boyun ağrısında klinik iyileşme sağladığını göstermiştir [8].

3. Suboksipital Germe ve Yumuşak Doku Yaklaşımları

Suboksipital kaslar (rectus capitis posterior major/minor, obliquus capitis superior/inferior), oksipital bölge ile sıkı bağ doku ilişkisi nedeniyle baş ağrısı oluşumuna katkıda bulunabilir. Suboksipital germe egzersizleri, hafif inhibisyon teknikleri ve kontrollü baş arka yapışma egzersizleri (chin tuck) yaygın olarak kullanılan yaklaşımlardır. Çankaya manuel terapi merkezlerinde olduğu gibi diğer kentsel alanlarda da bu teknikler bireysel değerlendirme sonrasında fizyoterapist gözetiminde uygulanır. Yumuşak doku tekniklerinin servikal mobilizasyon ile kombine kullanılması, sistematik derlemelerde gerilim tipi baş ağrısı için de değerlendirilen yaklaşımlar arasındadır [6].

4. Postür Eğitimi ve Ergonomik Düzenleme

Baş öne kayık postür ve yuvarlak omuz pozisyonu, üst servikal yapılar üzerindeki mekanik yükü arttıran faktörlerdir. Postür düzeltme programlarında; skapular retraksiyon-depresyon, üst trapezius gerimi azaltma, derin boyun fleksör aktivasyonu ve servikal-torasik yumuşak doku mobilizasyonu birlikte ele alınır. Ergonomik açıdan ekran üst kenarının göz hizasında olması, klavye-fare pozisyonu, oturma yüksekliği ve aralıklı ara verme stratejileri eğitim programının bileşenleridir [9].

5. Stres ve Davranışsal Faktörlerin Yönetimi

Gerilim tipi baş ağrısının kronik formunda biyopsikososyal yaklaşım önem kazanmaktadır. Diyafragmatik nefes egzersizleri, gevşeme teknikleri, uyku hijyeni ve düzenli aerobik aktivite eğitimi (örneğin haftada 150 dakika orta yoğunlukta aerobik aktivite) ağrı eşiğini yükseltici bileşenler olarak değerlendirilmektedir [2].

6. Multidisipliner Yaklaşım ve Sürdürülebilir Bakım

Baş ağrısı yönetiminde hekim, fizyoterapist ve gerektiğinde diğer sağlık profesyonelleri arasındaki koordinasyon, klinik kılavuzlar tarafından vurgulanan bir bileşendir. Ankara manuel terapi alanında çalışan klinik ekiplerin uyguladığı yaklaşımlarda, yalnızca akut semptomatik dönem değil, ataklar arası dönemde de yapılan değerlendirme ve egzersiz programlarının kronikleşmeyi azaltmaya katkı sağladığı bildirilmektedir [5]. Çankaya manuel terapi merkezlerinde yürütülen değerlendirme süreçlerinde, hastanın iş ve yaşam koşullarının ergonomik açıdan ele alınması, semptomların tekrarlama sıklığını etkileyen başlıca değişkenler arasında değerlendirilmektedir.

Çankaya fizyoterapist çalışmalarında olduğu gibi, hekim sevki sonrası başlayan değerlendirme aşamasında; baş ağrısı günlüğü tutulması (sıklık, süre, şiddet, tetikleyiciler), boyun bölgesi fonksiyon testlerinin yapılması ve ergonomik analiz birlikte yer almaktadır. Çankaya fizyoterapist ekipleri tarafından uygulanan klinik kılavuzlar, ileride başlatılacak ev egzersiz programlarının hasta tarafından doğru şekilde uygulanmasını destekleyen geri bildirim mekanizmalarını içermektedir [9].

Sıkça Sorulan Sorular

Servikojenik baş ağrısı migren ile aynı şey midir?

Hayır. Servikojenik baş ağrısı, kaynağı boyun yapılarında bulunan sekonder bir baş ağrısı tablosudur; migren ise primer nörolojik bir tablodur ve aura, fotofobi, fonofobi, bulantı gibi karakteristik özellikleri bulunmaktadır. İki tablonun aynı kişide birlikte bulunabildiği unutulmamalı; ayırıcı tanı hekim tarafından konulmalıdır [1].

Manuel terapi seansı sonrasında baş ağrım artarsa endişelenmeli miyim?

Manuel terapi sonrası geçici, hafif düzeyde semptom artışı bildirilen bir bulgudur ve genellikle 24-48 saat içinde gerilemektedir. Şiddetli baş ağrısı, baş dönmesi, görme değişiklikleri veya nörolojik bulgu varlığında derhal hekim değerlendirmesi gereklidir. Bireysel klinik tablonuza göre değerlendirmenin fizyoterapist gözetiminde yapılması esastır.

Egzersiz ne sıklıkta yapılmalı?

Yapılan çalışmalarda derin servikal fleksör egzersizlerinin günde 2 kez, haftada 5-7 gün uygulandığında klinik faydanın belirgin olduğu bildirilmiştir [8]. Ancak bireysel program; başlangıç düzeyi, ağrı yanıtı ve eşlik eden bulgulara göre fizyoterapist tarafından düzenlenir.

Servikojenik baş ağrısı kronikleşir mi?

Tedavisiz kalan veya altta yatan biyomekanik faktörlerin (postür, stres, çalışma koşulları) yönetilmediği durumlarda kronikleşme görülebilir. Erken dönemde uygun değerlendirme ve yönetim ile kronikleşme riskinin azaldığı bildirilmektedir [5].

İlaç tedavisi ile fizyoterapi birlikte uygulanır mı?

Bu karar hekim tarafından verilir. Birçok klinik kılavuzda farmakolojik tedavi ile non-farmakolojik yaklaşımların (manuel terapi, egzersiz, postür eğitimi, gevşeme teknikleri) tamamlayıcı kullanımı önerilmektedir [6].

Bilimsel Kaynaklar

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211. PubMed
2. Bendtsen L, Ashina S, Moore A, Steiner TJ. Muscles and their role in episodic tension-type headache: implications for treatment. European Journal of Pain. 2016;20(2):166-175. PubMed
3. Bogduk N, Govind J. Cervicogenic headache: an assessment of the evidence on clinical diagnosis, invasive tests, and treatment. The Lancet Neurology. 2009;8(10):959-968. PubMed
4. Hall T, Briffa K, Hopper D. Clinical evaluation of cervicogenic headache: a clinical perspective. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2008;16(2):73-80. PubMed
5. Côté P, Yu H, Shearer HM, et al. Non-pharmacological management of persistent headaches associated with neck pain: A clinical practice guideline from the Ontario protocol for traffic injury management (OPTIMa) collaboration. European Journal of Pain. 2019;23(6):1051-1070. PubMed
6. Bronfort G, Haas M, Evans R, Leiniger B, Triano J. Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report. Chiropractic & Osteopathy. 2010;18:3. PubMed
7. Jull G, Trott P, Potter H, et al. A randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache. Spine. 2002;27(17):1835-1843. PubMed
8. Falla D, Jull G, Hodges P, Vicenzino B. An endurance-strength training regime is effective in reducing myoelectric manifestations of cervical flexor muscle fatigue in females with chronic neck pain. Clinical Neurophysiology. 2006;117(4):828-837. PubMed
9. Childs JD, Cleland JA, Elliott JM, et al. Neck pain: clinical practice guidelines linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2008;38(9):A1-A34. PubMed