Omuz Sıkışma Sendromu (İmpingement): Belirti ve Egzersizler

Subakromial sıkışma sendromu kavramı, ilk olarak Charles Neer tarafından 1972 yılında tanımlanmıştır. Klasik teori, akromion altında supraspinatus tendonu ve subakromial bursa gibi yapıların mekanik basıya maruz kaldığını öne sürmüştür. Günümüzde bu mekanik açıklamanın yanına; rotator manşet tendinopatisi, skapulotorasik diskinezi, kor stabilizasyon yetersizliği ve merkezi sensitizasyon gibi katkı sağlayıcı faktörlerin de eklendiği daha kapsayıcı bir biyopsikososyal model yer almaktadır. Güncel literatürde “subakromial ağrı sendromu” terimi de tercih edilmektedir.

Omuz Anatomisi ve Subakromial Alan

Omuz ekleminin işlevsel yapısı, glenohumeral eklem, akromioklaviküler eklem, sternoklaviküler eklem ve skapulotorasik bağlantıyı içeren karmaşık bir mekaniğe sahiptir. Subakromial alan; üstte akromion, korakoakromial ligaman ve klavikulanın oluşturduğu kemer; altta ise humerus başı arasında kalan boşluktur. Bu boşlukta supraspinatus tendonu, subakromial bursa ve biseps tendonunun uzun başı yer alır.

Rotator manşet, supraspinatus, infraspinatus, teres minor ve subscapularis kaslarının tendonlarından oluşan ve humerus başını glenoid içinde merkezleyen aktif stabilizasyon yapısıdır. Bu yapının fonksiyonu, omuz hareketinin doğru biyomekanikle yürütülmesi açısından belirleyicidir. Skapulotorasik bağlantı ise gövde ile üst ekstremite arasındaki “kinetic chain” geçiş halkasıdır; skapulanın doğru pozisyon ve hareketi olmadan glenohumeral mekanik bozulur.

Belirtiler ve Klinik Tablo

Subakromial sıkışma sendromu olan bireylerde aşağıdaki bulgular sıklıkla bildirilmektedir:

• Omuz dış yan yüzünde ağrı (deltoid bölgesine yansıyabilir)
• Kolu yukarı kaldırırken ağrı (özellikle 60-120 derece arası “painful arc”)
• Saçını tarama, sutyen bağlama, arka cebine uzanma gibi günlük aktivitelerde zorluk
• Yan yatış pozisyonunda gece ağrısı
• Kuvvet kaybı (özellikle dış rotasyon ve abdüksiyonda)
• Eklem hareket açıklığında hafif-orta kısıtlılık (genelde son derecelerde)

Subakromial ağrı genelde sinsi bir başlangıç gösterir. Tekrarlayan baş üstü aktivite (boyacılar, montörler, yüzücüler, raket sporcuları, atıcı sporcular) ile ilişkilendirilebilir. Yaş ilerledikçe rotator manşet dokusunda dejeneratif değişikliklerin sıklığı artmaktadır.

Risk Faktörleri

Literatürde tanımlanan başlıca risk faktörleri:

• Tekrarlayan baş üstü aktivite
• Postür bozuklukları (özellikle protraksiyonlu skapula, torakal kifoz)
• Skapulotorasik kontrol yetersizliği
• Rotator manşet zayıflığı veya tendinopati
• Glenohumeral internal rotasyon kısıtlılığı (GIRD)
• İleri yaş (40 yaş ve üzeri rotator manşet patolojileri sıklığı artar)
• Sigara kullanımı
• Diyabet (tendon yapısı üzerine olumsuz etki)
• Genetik yatkınlık

Klinik Testler ve Tanı Süreci

Tanı, hekim (özellikle ortopedi veya fizik tıp ve rehabilitasyon uzmanı) tarafından klinik muayene ve gerektiğinde görüntüleme ile konur. Aşağıdaki testler klinik muayenenin destekleyici parçası olarak kullanılır; ancak hiçbir tek test tanı koydurucu değildir.

• Neer testi: Skapula sabitlenirken kolun pasif olarak öne fleksiyonu sırasında ağrı oluşması.
• Hawkins-Kennedy testi: Omuz 90° fleksiyonda iken pasif internal rotasyon sırasında ağrı oluşması.
• Painful arc: Aktif abdüksiyonda 60-120° arasında belirgin ağrı.
• Empty can / Jobe testi: Supraspinatus fonksiyonu değerlendirmesi.
• Drop arm testi: Tam rotator manşet rüptürü taraması.
• External rotation lag sign: İnfraspinatus rüptürü ön taraması.

Hegedus ve arkadaşlarının 2012 ve 2015 meta-analizleri, tek bir klinik testin yüksek doğruluğa sahip olmadığını; klinik anamnez ile birden fazla testin kombinasyonunun tanısal değeri artırdığını ortaya koymuştur. Görüntüleme yöntemleri (USG, MR, MR artrografi) hekim tarafından gerekli görüldüğünde istenir; ancak görüntüleme bulgularının asemptomatik popülasyonda da sıklıkla görüldüğü unutulmamalıdır.

Konservatif Yaklaşımın Bilimsel Temeli

Güncel kılavuzlar (Dutch Orthopaedic Association, APTA, NICE) subakromial ağrı sendromunda ilk basamakta yapılandırılmış egzersiz programını ve hasta eğitimini önermektedir. Cerrahi yaklaşım, konservatif tedaviye yanıt vermeyen ve seçilmiş olgularda hekim tarafından değerlendirilen bir seçenektir.

Haik ve arkadaşlarının 2016 sistematik derlemesi, fizyoterapi temelli egzersiz programlarının subakromial ağrı sendromunda ağrı şiddetini azaltma ve fonksiyonel kapasiteyi artırma yönünde anlamlı kanıt sunduğunu raporlamıştır. Steuri ve arkadaşlarının 2017 meta-analizinde de egzersiz tedavisi diğer konservatif yöntemlerle benzer veya daha iyi sonuç vermiştir. Ankara fizyoterapist çalışma alanı içinde bu kılavuzlara dayalı egzersiz programları yaygın olarak kullanılmaktadır.

Egzersiz Önerileri: Skapular Kontrol ve Rotator Manşet

Egzersiz Uyarısı: Aşağıdaki egzersizler genel bilgilendirme niteliğindedir. Mevcut bir omuz şikayetiniz varsa hekim/fizyoterapist onayı olmadan uygulanmamalıdır. Egzersizler ağrı eşiği gözetilerek planlanır.

Subakromial ağrı sendromunda egzersiz programı genelde üç ana eksende kurgulanır: skapular kontrol, rotator manşet kuvvetlendirme ve omuz mobilite. Aşağıdaki örnekler genel bir çerçeve sunar; bireysel uyarlamalar fizyoterapist değerlendirmesinden sonra yapılır.

1. Skapular Retraksiyon (Setting)

Ayakta veya oturuyorken omurga nötr pozisyonda. Skapulalar arka-aşağı yönde sıkıştırılır (kürek kemiklerini arka cebe doğru yaklaştırma). Boyun gerilmeden, omuzlar kulaklara doğru kalkmadan. 5 saniye tutulur, 10 tekrar, günde 2-3 set genel başlangıç şemasıdır.

2. Wall Slides

Sırt duvara yaslı, dirsekler ve el sırtları duvara temas. Kolları yukarı doğru kontrollü kaydırılır, omuz ve dirseklerin duvardan ayrılmamasına dikkat edilir. Ağrısız aralıkta hareket. 8-10 tekrar, 2-3 set.

3. External Rotation with Theraband

Dirsek 90° fleksiyonda, gövdeye yakın. Theraband sabit bir noktaya bağlanır, kontrollü dış rotasyon hareketi. Skapula stabil tutulur. 10-12 tekrar, 2-3 set. Direnç bireysel kapasiteye göre seçilir.

4. Prone Y, T, W

Yüzükoyun pozisyonda, başın altında küçük havlu. Kollar Y, T ve W şeklinde sırasıyla kaldırılır. Skapular retraktör ve dış rotatorların aktivasyonunu hedefler. 8-10 tekrar her biri için.

5. Side-Lying External Rotation

Yan yatış, üstteki kol gövdeye yakın, dirsek 90° fleksiyonda. Küçük ağırlık ile kontrollü dış rotasyon. 10-12 tekrar, 2-3 set.

6. Scaption (Plane of Scapula Elevation)

Kollar skapula düzleminde (yaklaşık 30-45° fleksiyon ve abdüksiyon ortası) hafif ağırlıkla kaldırılır. Painful arc bölgesinden kaçınılarak ağrısız aralık tercih edilir. 10 tekrar, 2-3 set.

Egzersizlerin yoğunluğu ve direnci, ilerleme kriterleri (ağrı şiddeti, kuvvet, fonksiyonel beceri) doğrultusunda kademelendirilir. Eksantrik kuvvet bileşeninin (özellikle Heavy Slow Resistance protokolleri) tendinopati yönetiminde literatür desteği bulunmaktadır.

Eğitim ve Yaşam Tarzı Önerileri

Egzersizin ötesinde aşağıdaki bileşenler sürecin etkinliğini destekler:

• Ağrılı pozisyonların farkındalığı ve kademeli yükleme
• Postür ergonomisinin gözden geçirilmesi (özellikle masa başı çalışanlar için)
• Uyku pozisyonunun düzenlenmesi (yan yatışta üstte yastık desteği)
• Tütün ürünü kullanımı varsa bırakma desteği
• Diyabet/kontrol altına alınmamış metabolik hastalıkların yönetimi
• Spor branşı uyarlamaları (atıcı sporcular için iş yükü modifikasyonu)

Ankara fizik tedavi merkezlerinde subakromial ağrı sendromu yönetimi, fizyoterapi sürecinin hekim koordinasyonu ile yürütüldüğü tipik klinik tablolar arasında yer almaktadır. Programın yapılandırılması ve takibi, ankara fizyoterapist gözetimi ile kanıta dayalı kılavuzlara uyumlu biçimde planlanır.

Epidemiyolojik veriler, omuz ağrısının erişkin popülasyonda yaşam boyu prevalansının %50’yi aştığını ortaya koymaktadır. Bu yaygınlık, omuz ağrısının primer bakım ve fizyoterapi pratiğinde sık karşılaşılan klinik tablolar arasında olduğunu açıklamaktadır. Ankara fizyoterapist çalışma rutininde subakromial ağrı şikayetinin yaygınlığı, omuz ağrılı başvuruların belirgin bir bölümünü oluşturmaktadır.

Cerrahi Yaklaşım Ne Zaman Gündeme Gelir?

Cerrahi karar hekim tarafından bireysel klinik değerlendirme sonucunda verilir. Karar verirken aşağıdaki faktörler genelde göz önüne alınır:

• 3-6 ay süren yapılandırılmış konservatif tedaviye yetersiz yanıt
• Tam rotator manşet rüptürü (özellikle travmatik ve genç bireylerde)
• Belirgin fonksiyonel kısıtlılık
• Cerrahi olarak düzeltilebilir anatomik patoloji

Beard ve arkadaşlarının 2018 CSAW randomize çalışması ve Paavola ve arkadaşlarının 2018 FIMPACT çalışması, subakromial dekompresyon cerrahisinin yapılandırılmış egzersiz veya plasebo cerrahiye kıyasla net üstünlük gösteremediğini ortaya koymuştur. Bu nedenle konservatif tedavinin yapılandırılmış olarak uygulanması güncel kılavuzlarda öncelikli yaklaşım olarak yer almaktadır. Ankara fizik tedavi pratikleri de bu kılavuzlara uyumlu olarak gelişmektedir.

Postoperatif Süreç (Cerrahi Sonrası)

Cerrahi yapılan olgularda postoperatif rehabilitasyon, cerrahin protokolüne ve uygulanan müdahaleye (artroskopik debridman, akromiyoplasti, rotator manşet tamiri, biseps tenodez) göre planlanır. Genel olarak fazlar:

• Faz 1 (Koruma): 0-6 hafta, pasif EHA, eklem koruma, ağrı kontrolü.
• Faz 2 (EHA artışı): 6-12 hafta, aktif yardımlı ve aktif EHA, hafif izometrik.
• Faz 3 (Kuvvet): 12-20 hafta, progresif dirençli egzersiz, skapular kontrol.
• Faz 4 (Fonksiyon ve dönüş): 20+ hafta, sportif/mesleki spesifik egzersiz, kademeli yüklenme.

Süreler cerrahi tipine, doku iyileşmesine ve bireysel yanıta göre değişir. Ankara fizik tedavi merkezlerinde standart postoperatif protokoller cerrah-fizyoterapist iş birliği temelinde uygulanmaktadır.

Sıkça Sorulan Sorular

Omuz ağrım var, fizyoterapiye başlamadan önce hangi uzmana gitmeliyim?

Omuz ağrısının değerlendirilmesi ortopedi veya fizik tıp ve rehabilitasyon uzmanı hekim tarafından yapılır. Hekim, gerekli görüntülemeleri planlar ve fizyoterapi sevkini düzenler.

Egzersiz sırasında ağrı oluyorsa devam etmeli miyim?

Genelde “kabul edilebilir ağrı” eşiği (örneğin 10 üzerinden 3-4) literatürde sıklıkla referans alınır. Ancak bu eşik kişiye ve dönemine göre değişir. Belirgin artan ağrı veya gece ağrısı, programın gözden geçirilmesini gerektirir.

Sıkışma sendromu kendi kendine geçer mi?

Erken ve hafif olgularda yapılandırılmış aktivite modifikasyonu ile semptomlar gerileyebilir. Ancak dirençli veya tekrarlayan tablolarda yapılandırılmış programa ihtiyaç oluşur. Cevap bireysel olarak değişir.

Kortizon enjeksiyonu önerildi, fizyoterapiden önce mi sonra mı yapılmalı?

Enjeksiyon kararı hekimin sorumluluğundadır. Genel olarak yapılandırılmış egzersiz programının enjeksiyon ile veya enjeksiyon yapılmadan da etkili olabildiğine ilişkin kanıtlar bulunmaktadır. Karar bireysel klinik değerlendirme ile verilir.

Spor yapmaya devam edebilir miyim?

Aktivite modifikasyonu önerilebilir. Ağrıyı belirgin olarak artıran hareket paterni geçici olarak azaltılır; alternatif egzersiz biçimleri ve yapılandırılmış kuvvet programı sürdürülür. Sportif aktiviteye dönüş kademeli planlanır.

Tek omzumda mı problem oluyor yoksa diğeri de etkilenir mi?

Risk faktörleri (postür, mesleki yüklenme, skapular kontrol yetersizliği) sistemik olabileceği için karşı omuzda da benzer tablo gelişebilir. Bu nedenle değerlendirme genelde bilateral yapılır.

Bilimsel Kaynaklar

1. Neer CS 2nd. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. Journal of Bone and Joint Surgery (Am). 1972;54(1):41-50. PubMed
2. Hegedus EJ, Goode AP, Cook CE, et al. Which physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder? Update of a systematic review with meta-analysis of individual tests. British Journal of Sports Medicine. 2012;46(14):964-78. PubMed
3. Steuri R, Sattelmayer M, Elsig S, et al. Effectiveness of conservative interventions including exercise, manual therapy and medical management in adults with shoulder impingement: a systematic review and meta-analysis of RCTs. British Journal of Sports Medicine. 2017;51(18):1340-1347. PubMed
4. Beard DJ, Rees JL, Cook JA, et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. The Lancet. 2018;391(10118):329-338. PubMed
5. Paavola M, Malmivaara A, Taimela S, et al. Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement: randomised, placebo surgery controlled clinical trial (FIMPACT). BMJ. 2018;362:k2860. PubMed
6. Haik MN, Alburquerque-Sendín F, Moreira RF, Pires ED, Camargo PR. Effectiveness of physical therapy treatment of clearly defined subacromial pain: a systematic review of randomised controlled trials. British Journal of Sports Medicine. 2016;50(18):1124-34. PubMed